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色素痣及纹身切除术
发布日期:2015-01-22 18:10:03   打印
  色素痣是由色素细胞所构成,最常见于皮肤的先天性良性肿瘤,好发于面、颈、背等部位,少数发生于粘膜。其大小不一,颜色深浅不等,偶见无色素的色素痣。痣表面或平滑、或肥厚、或粗糙呈疣状及乳头状、或有蒂的结节状,有的伴毛发生长。皮肤色素痣在病理上常依痣细胞在皮肤的层次分为交界痣、皮内痣、混合痣三类。此外,尚有以其临床特点分为巨痣、蓝痣等。色素痣的确切性质和类别最终靠组织切片检查诊断。

  并非面部所有色素痣都需手术治疗,以下情况可考虑手术切除:①初步确定为交界痣,或有恶性变前驱症状者,如颜色改变,病损范围扩大,出血及炎症变化等。②范围较大、表面粗糙、有结节、长毛等影响外观者。
手术方法:
 1.切除缝合术适用于面部交界痣、皮内痣、混合痣,面积较小,切除后可直接缝合者。以额部痣切除缝合术为例简介如下:
在痣周缘正常皮肤上设计梭形切口,其长轴与皮纹一致。楔形切除色素痣所累及的皮肤组织和少量正常皮下组织,以使缝合后的切口比较平整。如痣面积较小,可直接用3/0不吸收线作皮内缝合。再用5/0不吸收线作皮肤间断缝合。如痣面积较大,可在切缘两侧作皮下潜行分离减张后,再分真皮皮下、皮肤两层缝合
注意要点:

  (1)切口应距肉眼可见痣色素周缘1~2mm处,以免切除不彻底而局部复发。
  (2)应呈楔形切除病理组织及部分正常皮下组织,如此缝合后切口对合严密,表面平整。
(3)面积较大的皮内痣,如一次完全切除不能拉拢缝合者,可分次手术切除,两次手术间隔一般为3~6个月。

  并发症及防治:

  常见并发症为切口感染、裂开。术中应注意遵循无菌、无创操作技术,避免切口在过大张力下缝合。切除皮片移植术适用于面积广泛的各型色素痣,切除后不能直接缝合或直接缝合后可能继发邻近器官移位畸形和功能障碍者。以右颞面部黑毛痣切除皮片移植术为例简介如下。

  用亚甲蓝绘出切除范围,保留鬓角部黑毛痣,以求与对侧鬓角相对称。用0.25%~0.5%利多卡因溶液(含肾上腺素1:20万)局部浸润麻醉。按设计切除病理组织,创面用电凝或结扎止血。切取全厚皮片或厚中厚皮片,将之铺置于创面,在正常皮肤张力下,用5/0不吸收线将皮片四周与创缘作间断缝合,留长线头打包。皮片外覆盖一层凡士林纱布,再用纱布、碎纱头采用打包加压法固定皮片,最后用棉垫、绷带加压包扎固定。

  注意要点:

  (1)由于皮片移植后颜色、质地的改变可影响植皮后外形效果,因此,对于色素较浅的面部蓝痣,采取切除皮片移植手术应持慎重态度。

  (2)一般色素痣累及皮肤全层或皮下组织浅层,将病理组织完全切除后行皮片移植修复即能获得较好的效果。有时,色素痣侵入皮下组织深层,若追求彻底切除病理组织,可能损伤深部的重要神经(如面神经),应用皮片修复又常有凹陷等继发畸形,遇此情况,可保留适当的深部病理组织不予切除,仍可应用皮片移植进行修复。

  (3)创面需仔细止血,以防术后皮片下形成血肿影响皮片成活。

  并发症及防治:

  皮片下血肿、皮片移位、感染致皮片坏死。因此术中应止血彻底,并注意移植皮片的打包、加压及制动等各个环节。

  3.切除皮瓣转移术适用于色素痣面积不大,但切除后直接缝合又有困难,而周围正常皮肤组织较松弛,可供转移修复痣切除后的创面,供区直接缝合无显著继发畸形者。也适用于面部各种斑块状病变切除后创面的修复。根据创面性状及创周皮肤组织的情况,可选择以下各种局部皮瓣转移修复。

  (1)局部旋转皮瓣法以鼻翼痣切除鼻唇沟皮瓣转移术为例介绍如下。

  在痣周围1~2mm正常皮肤上用亚甲蓝绘出切除病变组织范围,于切缘一侧鼻唇沟部设计一单蒂皮瓣,其长轴与鼻唇沟一致,皮瓣的范围略大于鼻翼部痣切除的面积,使转移后能无张力地覆盖整个创面。切除皮肤病变组织。由皮瓣远侧切开皮肤至皮下,向蒂端切取掀起单蒂皮瓣,其厚度与创面缺损组织厚度相近。然后用手术刀作供瓣区创缘皮下潜行分离,以利缝合。将皮瓣旋转覆盖创面,用5/0不吸收线将皮瓣与鼻翼创面作间断缝合,供瓣区创缘直接拉拢间断缝合。

  (2)菱形切除皮瓣转移法适用于病变组织切除后菱形创面的修复。

  以皮肤病变为中心,设计四边相等、对角相等的菱形切口ABCD,AB=BC=CD=DA,锐角为60度。作短对角线BD的延长线DE,在E点作DC的平行线,CD=DE=EF,则CDEF为一菱形皮瓣,而ADEF为一不等角的Z成形术。由于在菱形皮瓣形成并转移后,直接缝合供瓣区时,D点和F点需移动较大距离而重合,故D-F方向是此手术的最大张力线。为使D点和F点受力最小、易于靠拢,皮瓣的三角形基部D-F应与皮肤最大张力线即AD延伸线方向一致。菱形切除病变和部分正常皮肤组织后,切取并掀起CDEF菱形皮瓣,作创缘外侧皮下分离减张,将菱形皮瓣旋转覆盖创面并缝合。
  (3)双Z菱形成形法

  设计切口线前先辨认并标出局部皮肤张力松弛线(RSTL)方向,以此作基准在皮肤病变处作一个锐角为60度的菱形ABCD,引DA的延长线AE,作直线EF,使DA=AE=EF,EF平行于AB。同法作直线CG和GH,则形成FEAB和DCGH两对Z形瓣。菱形切除病变及部分正常皮肤组织,切取并掀起各个三角形皮瓣并作创缘皮下适度剥离,转移各三角形皮瓣并缝合封闭创面。
  (4)矩形推进皮瓣法适用于病变组织切除后正方形或矩形缺损创面的修复。
以皮肤病变为中心设计正方形切口ABCD,作AB的延长线BE,标示其中点H,使AB=BH=HE。以HE为底边作一等边三角形HEG,为拟切除的皮肤组织。同法设计CF及三角形HFI,则EBCF即为设计的矩形推进皮瓣。正方形切除病变及部分正常皮肤组织,切取掀起EBCF皮瓣并作创缘皮下剥离。先将皮瓣推进覆盖创面缝合,再根据两个三角区‘猫耳朵’情况调整切除该区多余组织使其平整。
  

(5)双斧状皮瓣法适用于皮肤病变切除后较大的圆形缺损创面的修复。
以皮肤病变为中心设计圆形切口,在圆的两侧各设计一个反向斧头状三角形皮下蒂皮瓣。斧状皮瓣与圆之间留有小的皮桥,ABC,A'B'C'为皮瓣,BCDE、B'C'D'E'为皮下蒂。圆形切除病变及部分正常皮肤组织,切取并掀起两个皮下蒂皮瓣,创缘下适度分离减张后,将两个皮瓣向圆形缺损创面靠拢并缝合
注意要点:

  (1)面部色素痣、斑块及浅表肿物的大小与形态各不相同,切除后创面的形状也各有区别,其创面修复除上述介绍的几种常用方法外,尚有多种改良的方法可以采用。临床上应结合创面的具体情况进行灵活选择,手术医师应熟悉各种方法,融会贯通。

  (2)各种修复方法均应遵循前述切口设计及修复原则,达到正常组织损耗尽量少、切口缝合无过大张力、切口线尽量短小、瘢痕不明显的良好效果。

  (3)在确定用局部皮瓣修复病变切除后的创面时,必须考虑到皮瓣转移缝合后,是否会引起供区邻近器官的继发畸形和功能障碍。

  (4)设计皮瓣应采用逆行设计法,反复验证皮瓣远侧缘在转移后能否到达创面最远的创缘处。切取皮瓣的范围宜略大于创面,以免皮瓣转移后不足以修复创面。

 皮瓣的长宽比例应适当,一般不宜超过2:1,由于面颈部血液循环良好,长宽比例可至2.5~3:1。

  (5)切取皮瓣不能过薄,特别是在蒂部应有一定的厚度,以保证皮瓣的血供。即使在血运丰富的头面部,皮瓣的厚度也应能完整保留真皮下血管网。

  并发症及防治:

  常见并发症为皮瓣尖端缺血坏死、感染、瘢痕增生及局部皮肤不平整。预防措施在于术前周密的设计,严格执行整形外科操作技术。可以用简单方法闭合的创面决不避简就繁,用复杂的方法修复。否则,结果往往适得其反。出现上述不满意的效果,需等半年后才考虑进一步修复,不要急于处理,实践证明过急的处理难以达到预期的效果。



任意皮瓣形成术局部皮瓣(又称邻近皮瓣) (1)推进皮瓣(又称滑行或滑行推进皮瓣) (2)旋转皮瓣 (3)易位皮瓣包括Z成形术 2.邻位皮瓣 3.远位皮瓣(直接皮瓣、直接携带皮瓣)。
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